معالجة القدم السكرية

الدكتور جيفري هابرشو الدكتور جرجس عوض المركز الطبي - بوسطن - ماساتشوسيتس

كانت بتر الطرف السفلي فوق الركبة أول عملية تجرى على قدم مريض الداء السكري غير المحظوظ قبل الحرب العالمية الثانية. بدأ الدكتور إليوت جوسلين يدرك إن معظم ما رآه من إصابات الإطراف السفلية لدى مرضاه بالداء السكري كان من الممكن الوقاية منها.

فقال واحدة من أهم عبارته التي لا تنسى عندما أشار إلى اعتقاده بأن الموات السكري ليس هبة من السماء بل نتاج الأرض, ونتيجة لذلك وظف الدكتور جون كيلي عام 1928والمختص بعلاج الأقدام, أول رجل يعمل في غرفة القدم, لدى مشفى شماسة نيو انكلند. أصبح الدكتور كيلي أول معالج أقدام يلتحق بفريق مشفى ملحق بالجامعة. شارك الدكتور جوسلين الدكتور ليلاند ماك كيتريك أيضا وهو جراح عام متميز من مشفى ماساتشوسيتس العام ليساعده بعلاج مرضاه بالداء السكري. كان الدكتور ماك كيتريك أول جراح عام يستخدم البتر المسمى القدم الاحتياطية على مرضى الداء السكري. وكان ذلك البتر عبر الأمشاط ( ب ع أ الشكل1), والتي يمكن اعتبارها أولى عمليات القدم السكرية, والتي ذكرها الدكتور ماك كيتريك عام 1949. تستأصل في هذه العملية الاباخس ومقدم القدم ولكن تترك سطحا كافيا لحمل الوزن يسمح للمريض بالمشي به.

يقضي المرضى في بعض الأحيان ثمانية أسابيع على الأكثر في السرير بانتظار الالتئام الكافي للقدم كي يمكنهم المشي بها. أنقذت (ب ع أ ) آلاف الأقدام اللاتي كن يمكن أن تفقدن, وتبقى إلى الآن إجراءا متينا.

كانت(ب ع أ) الركيزة الأساسية لإنقاذ القدم السكرية حينما انضم الدكتور فرانك ويلوك لفريق الجراحة في بداية الخمسينات, لقد أضاف تقنيات الجراحة الوعائية للقدم السكرية. و هذا رفع من أعداد الأطراف التي أمكن إنقاذها, وبقيت الركيزة الأساسية لإنقاذ القدم السكرية عبر سنين الخمسينات و الستينات و السبعينات.

انضم الدكتور فرانك لوج يرفو إلى فريق الجراحة الوعائية في الثمانينات رئيسا" لقسم الجراحة الوعائية, وكان قد أجرى مجازات تحت الركبة بنجاح جيد منذ منتصف السبعينات. ويبقى هذا الإجراء عملية القدم السكرية إلى الآن. إن إجراء الطعم الشرياني بين الشريان الفخذي و ظهر القدم بالتلازم مع تقنية التصوير الموضحة و مع الصادات الفعالة و الآمنة و مع تحسن علاج أمراض القلب والكلى عند السكريين ومع تقنية جراحة القدم الاحتياطية و مع التثقيف, كل ذلك انقص نسب البتر الأولي إلى 5% في المركز الطبي.لقد كانت النسبة33% في بدايات السبعينات. تحدث قرحة القدم بنسبة60-70%بسبب الاعتلال العصبي وبنسبة 30-40% بسبب نقص التروية المرافق للاعتلال العصبي. يمكن الوقاية من الكثير من هذه الإصابات بمعرفة كيفية تشارك( الاعتلال العصبي و نقص التروية و الآليات الاحيائية) في تحطيم الأنسجة الرخوة.

                                             اعتلال الأعصاب المحيطية السكري

يسبب اعتلال الأعصاب المحيطية السكري ثلاثة تأثيرات رئيسة على الطرف السفلي:حسية, و حركية, وذاتية. الوظيفة الرئيسة للأعصاب الحسية في الطرف السفلي هي العمل كنظام إنذار لإدراك الحس الواقي من الأذى.إن الإدراك الفوري للحس الواقي من الأذى مهم جدا للشفاء.

إن الإصابة الناجمة عن تمزق الجلد تصبح أسوأ مع كل خطوة بحال فقد الشعور بالألم.قد تكون أولى علامات اعتلال الأعصاب المحيطية هي الألم أو فرط الحس.وقد يستمر اعتلال الأعصاب المحيطية المؤلم لسنوات عرضا رئيسا.لا نرى حدوث لقرحات القدم أثناء هذه الفترة بسبب تحدد الحركة وبسبب تبدل سلوك المريض الذي يختار وضعية تريح قدميه و ساقيه. و طوال فترة تحدد الحركة يبدل المرضى أحذيتهم و جراباتهم عدة مرات في اليوم. وهذا سيؤمن لهم راحة أكثر بسبب إنقاص الاحتكاك و تغيير النقاط المعرضة للضغط.و عندما يتوقف اعتلال الأعصاب المحيطية المؤلم, قد يبدأ نقص أو فقد الحس, مسببا عدم ورود إدراك الحس من الأطراف السفلية.

هنا يكون وقت احتمال حدوث الإصابة المرافقة لفقد إدراك الحس الواقي.هنا يحدث(الحرمان من الطرف )بوجود الإصابة.إن فقد الوظيفة الحسية الحركية على مستوى المفاصل و الأوتار سيتلف المقدرة على الإدراك الحسي لحالة القدم في الزمان والمكان. يحدث فقد الوظيفة هذا في جسيمات غولجي وباسيني والتي تؤدي إلى مشية غير منتظمة و خرقاء ومع الرضوض الصغيرة تحدث إصابة الاعتلال العصبي مثل كسور شاركو. وينجم عن فقد الوظيفة الحركية وهن القدم و تشوهها. إن البنية العضلية الداخلية لليد تسمح للضبط الحركي الدقيق للاباخس بإنجاز الكتابة والطرق و فتل المفتاح و مثل ذلك. إن البنية الداخلية العضلية للقدم تساعد برفع الاباخس عن الأرض أثناء التقلص القوي لعضلات الساق. ومع حدوث فقد وظيفة العضل الداخلي ستتقلص الاباخس محدثة أباخس المطرقة (الشكل2 ) . و هذا سيحدث نقاط ضغط على قمة و ظهر الاباخس.و سيكون هناك ارتفاع للضغط تحت تبارزات روؤس الأمشاط في مقدم القدم.إن حالة قوس القدم المتغيرة ستحدث ارتفاعا للضغط تحت العقب. إن هذه القدم هي بحالة خطرة مع وجود اعتلال الأعصاب المحيطية السكري و يجب التعرف إليها باكرا و حمايتها بالرعاية المناسبة والحذاء الملائم. يحدث ضعف العضل الداني ببطء في اعتلال الأعصاب المحيطية السكري. تصاب العضلات الأمامية للساق بضعف مترقي و قد يلاحظه المريض أولا حين تزداد عثراته و خاصة عند التعب و مع مرور الوقت يمكن أن يتطور ذلك إلى هبوط تام للقدم رخو الشكل يشبه ما يشاهد في إصابة النورون المحرك المركزي. و يصبح من الضروري استعمال ركيزة خاصة للقدم لأجل الانتقال الآمن للمريض(شكل 3 ).سيؤدي اعتلال الأعصاب الذاتية إلى جفاف الجلد بسبب فقد وظيفة الغدد العرقية و الذي قد يؤدي إلى التشقق. قد يحدث تسمك بالأظافر ويصبح من الصعوبة بمكان العناية بها دونما مساعدة من ألاختصاصي. إن النواسير الشريانية الوريدية و التوسع الوعائي المحيطي قد يؤديان إلى سؤ تنظيم الحرارة و تورم الأطراف السفلية.

ب-الآليات الاحيائية للنسج الرخوة

يبقى جلد السطح الاخمصي للقدم ثابتا على الأرض الحاملة للوزن بينما تتحرك فوقه البنىالعضلية الهيكلية داخل القدم. تنتج القوى من تشارك وزن الجسم (القوى الناظمة) ومن حركة العظام(قوى الاحتكاك) ضمن القدم. إن اندفاع و ثبات القدم سيسمح بدوران روؤس الأمشاط مسببة احتكاك الجلد. قد يستجيب الجلد لهذه القوى بالتسمك وحدوث تشكل الاشثان (شكل4 ). ستكون القوى اكبر حين يكون التشوه أكثر مثل أباخس المطرقة أو الو كعات. إن تشارك تشوه البنية و فرط القوى الحركية و الاعتلال العصبي هي أكثر سبب شائع لقرحة الاعتلال العصبي. يحدث التحطم الفعلي للجلد بالضغط العالي 700 - 1000 ليبرة /سم.

قد يسبب الضغط المنخفض تحطم الجلد 2 - 3 ليبرة/سم لدى المريض المقعد بالفراش بإحداث قرحة الاضطجاع و هي أكثر شيوعا في مرضى الاعتلال العصبي.و لكنها لا تسبب قرحات أخمص القدم الناجمة عن المشي في مرضى الاعتلال العصبي.تحدث قرحات القدم بسبب الضغط المعتدل المتكرر 40 - 60 ليبرة/أنش .هذه هي القوى المنتقلة الى الجلد من الحركة الطبيعية للعظام.ويفشل الشثن المتشكل عن ذلك بإحداث الألم, فالمريض لا يعرج, وقد ينجم عنه حدوث القرحة.

                                     ج-كيف تلتئم القرحات

من المهم معرفة كيفية حدوث القرحات لأجل الوقاية من حدوثها, ولكن حين تحدث ونبدأ المعالجة الهجومية باكرا فان الالتئام سيحدث قريبا:

1- يجب أن تكون التروية الدموية الشريانية كافية للقدم, من الأفضل أن تكون شرايين القدم مجسوسة, قد يستمر شفاء الجروح دونما نبضان شرياني يروي القدم ولكن سيتأخر الشفاء.

2-يجب عدم وجود الانتان و لا يجب أن يختلط تشخيصه عند وجود مستعمرات بالجروح. إن كل الجروح السطحية مستعمرة بالجراثيم و لكن ليست كل الجروح مصابة الانتان .إذا أمكن سبر الجروح عميقا (حتى العظم أو الاجواف الداخلية مثلا )يجب حينها اعتبارها مصابة بالانتان حتى لو غابت الأعراض و العلامات.فبسبب التثبيط المناعي لدى المصابين بالداء السكري لا يبدون الاستجابة الملائمة للانتان الموجود.

3-يجب تامين العلاج الطبي الكافي للمريض:إن مرض القلب بما في ذلك إصابة الأوعية الإكليلية و قصور القلب الاحتقاني ستؤدي الى تروية غير كافية للأنسجة وانخفاض للجريان الدموي الذي يوصل الخلايا المقاومة للانتان والأغذية و الصادات.إن مستويات سكر الدم العالية دوما ستؤخر الالتئام باستجابة التهابية غير فاعلة و توقف إنتاج الغراء اللازم لإغلاق الجروح. ويؤخر القصور الكلوي المزمن الالتئام بالتركيز العالي دوما لمخلفات الاستقلاب و اضطراب توازن السوائل.

4-يجب رفع الثقل عن موضع القرحة. إن التخريش الآلي المتكرر للجروح يقود دوما الى فشل الشفاء.

                               د-تقييم القرحات

عندما نواجه مريض قرحة قدم, يجب تحديد هل نعالجه مريض خارجي أو نقبله بالمشفى؟ .إن القرحات الصغيرة السطحية عادة تدبر كمريض خارجي. أما القرحات العميقة لتي تصل للبنى ما تحت الجلد تعالج عادة داخل المشفى بالإضافة للشقوق والتصريف الجراحي (شكل 5 ) .يركز الجدولين 1 و 2 على العوامل الأخرى.

2- تدبير المريض الخارجي المصاب بالقرحة:

عندما يتقرر إن التروية الشريانية كافية وأمكن السيطرة على الانتان وتم ضبط بقية الإصابات الأخرى حينها من المناسب الانتباه لرفع الوزن عن القرحة.ستشفى القرحةاذا اتبع المريض التعليمات وتمت السيطرة على العوامل الأخرى . حينما لا يبدأ الالتئام على المعالج إعادة تقييم جميع العوامل الأخرى التي قد تؤخر الالتئام, مثلا الحالة الوعائية, وسائل رفع الوزن عن القرحة, الحالة الغذائية, و المطاوعة.

الجدول ( 1 ) القرحات السطحية(معالجة المريض الخارجي)

برنامج مساندة جيد سطحية

تنضير أسبوعي لا يوجد ذات عظم و نقي

تبديل الضماد مرتين أو أربع مرات يوميا لا يوجد التهاب نسيج خلوي

إراحة الجزء المصاب النبض مجسوس في القدم

البدء بالصادات فمويا لا توجد أعراض جهازية

يمكن الاعتماد على المريض

الجدول( 2 )القرحات العميقة( معالجة المريض ضمن المشفى)

قبول بالمشفى إصابة النسج العميقة

شقوق و تصريف قد يوجد ذات عظم و نقي

راحة بالفراش وجود التهاب نسيج خلوي

زرع و تحسس من العمق –صادات وريدية نقص التروية الشريانية

إعادة التروية الشريانية توجد أعراض جهازية

لا يوجد بديل عن رفع الوزن, وهو الطريقة الأفضل لإزالة الضغط عن القرحة.و لذلك يلزم استعمال العكازات, الووكر, كرسي ذي عجلات. معظم مرضانا ذوي الاعتلال العصبي سيستعملون هذه الأدوات بشكل إفرادي, لذلك من الضروري إيجاد وسائل بديلة لإزالة الضغط حين تلامس القدم المصابة بالقرحة الأرض.

آ- قالب اللباد الإسفنجي:

إن قالب اللباد الإسفنجي هو عبارة عن حشوة متكيفة صممت لازالة60%-80% من القوى الناظمية عن موضع القرحة على السطح الاخمصي للقدم عندما تضرب الأرض. والمواد اللازمة لوضع هذه الحشوة هي التالية:

لاصق مطاط

2 أنش شاش فابكو

لباد إسفنجي 1/4 أنش

   شاش عقيم للضمادة

1- تقطع الحشوة لتلائم المكان المتقرح

2-يدهن اللاصق المطاطي على سطح اللباد وعلى الجلد.كلاهما السطح

الأخمص والظهري, و لكن لا يدهن على القرحة نفسها.(شكل 7 ) 3-تربط الحشوة للجلد وتلف مع شاش فابكو بشكل متسلسل وليس بشكل دائري كي لا نوقف التروية عن مقدم القدم( شكل8)

4-تفتح نافذة بالحشوة و يمكن وضع العلاج الموضعي ثم تغطى بضماد 2-2

يترك الضماد باللباد الإسفنجي لمدة أسبوع على القرحة. ويحافظ على الضماد جافا خلال هذه الفترة. يمكن استعمال حذاء ما بعد العمل الجراحي ( شكل 10 )كحماية إضافية حين تدوس القدم على الأرض (شكل 11 ). يمكن تبديل الضماد ( 2-2 )مرة أو مرتين في اليوم.تلبس الجوارب فوق الضمادة طوال الوقت إلا حين غيار ضماد (2-2 )حين الحضور إلى العيادة بالأسبوع التالي تزال الضماد و يزال معها معظم اللاصق المطاطي. يجب أن تنزع بلطف كي لا نمزق الجلد.ثم يمكن أن نغسل القدم و نضع ضمادا جديدا.يجب قياس القرحة وتسجيل ذلك في كل زيارة لمراقبة الشفاء.ويمكن الاستمرار باستعمال الضماد طالما إن الالتئام في تقدم. لا يجب أن تحتاج أية قرحة لأكثر من 12 أسبوع للشفاء. إن القالب تام التماس أسلوب ناجح أيضا لإزالة الضغط. إذا طبق بشكل ملائم, يمكن ترقب حدوث التئام القرحة دونما حوادث, انه إجراء قوي ويجب أن يطبق بأيدي خبراء محترفين فقط.

ب- تنضير القرحة:

يجب أن تقيم الحالة العامة للمريض طوال فترة التنضير الأسبوعي للقرحة.يجب طرح أسئلة مثل كيف تشعر؟ هل تضبط السكر؟ هل شعرت بحمى أو عرواءات ؟ هل تريح قدمك؟. يجب تحري القرحة باستعمال مسبر للعمق و التفتيش عن علامات الأنتان.يجب جس النبض في كل زيارة .يزال كامل النسيج الزائد بمحيط القرحة ما عدا الأدمة الموعاة.الحلقة المتهتكة حول القرحة تعني إن المريض يمشي على قدمه , يستعمل بفعالية ملقط أنسجة منحني مع الشفرة للتنضير ( شكل13 )

3- تدبير القرحات لدى المريض في المشفى:

يقبل هؤلاء المرضى لاحتمال حاجتهم للدخول إلى غرفة العمليات.يجب إدخال المريض المصاب بخراج إلى غرفة العمليات حالما يمكن ذلك لتصريف كل التلوث. وحسب التصريف الجراحي المجرى ستنزح سوائل القدم وهي بوضعية الراحة. (شكل 14 )

لا يجب استعمال المفجرات الجراحية الصناعية (بنيروز- شاش- الداخل و الخارج )

ويفضل الشقوق الطويلة التي تسمح بالتصريف.يجب إزالة كل الأنسجة المتهتكة , بما في ذلك العظام المصابة .يجب أخذ خزعات عميقة للزرع والتحسس و الأفضل قبل أن يعطى المريض جرعة الصادات الوريدية الأولى. يجب أن تشمل الدراسة الجرثومية اللاهوائيات و الهوائيات والفطور والعصيات المقاومة للحمض.يترك الجرح مفتوحا و يضمد بضماد مبلل بالمصل الفزيولوجي.تضبط الحالة الوعائية وبحال غياب النبض تجرى دراسة وعائية غير جارحة أو تصوير الشرايين إن كان الوضع الوعائي حرجا.يتابع تنضير الجروح على أسس يومية أثناء الجولة اليومية, وحين يصبح النخر شديدا لا يجب التردد بإعادة إدخال المريض إلى غرفة العمليات لإجراء تنضير أشد عمقا.إغلاق الجروح يعتمد على استئصال كل الأنسجة المتنخرة و العظام العفنة والأنتان. يكون أسلوب إغلاق الجرح كالتالي:

• ألبدئي

• ألبدئي المتأخر

• الثانوي

• طعم جلدي سميك ذو سويقة

• تدوير سديلة جلد موضعية

• شريحة حرة.

يجرى إغلاق الجرح البدئي في حالة غياب الأنتان الحاد, والاستقلاب مستقر لدى المريض, و لا نواجه خراجات أو انسجةعميقة متنخرة وقت العملية.يجب إزالة كل النسج العميقة المصابة, و يغسل الجرح بقوة, و يغلق بقطب بكامل السماكة.لا نضع غرز عميقة قابلة للامتصاص.

يجرى الإغلاق البدئي المتأخر حين عدم وجود أنسجة متنخرة أو خراج و أن يكون الجرح مفتوحا وقت العملية. ينضر الجرح يوميا وحين الحصول على زرع سلبي لمرتين يفصل بينهما ثلاثة أيام, عندها يغلق الجرح. وتستعمل هنا الغرز الشاملة لكامل سماكة الجرح.

الطعم الجلدي السميك ذا السويقة يستعمل عند وجود مساحة واسعة بحاجة لإغلاق و لايمكن تركها لتشفى بالمقصد الثاني. و يكون ذلك عادة في المناطق التي نضرت منها أقسام كبيرة من الجلد المتنخر أثناء إجراء شقوق تصريف الأنتان.

إن سديلة الجلد المدورة موضعيا هي كاملة السماكة و ذات سويقة تحافظ على واردها الدموي

(شكل 15 ) ومعظم استعمالاتها على منتصف السطح الاخمصي للمساعدة على التئام القرحات بعد استئصال البروزات العظمية خاصة في قدم شاركو.من الضروري عادة وضع طعم جلدي رقيق السماكة مكان اخذ الطعم.

الشريحة الحرة هي طعم كامل السماكة تزرع من مكان آخر من الجسم مع نقل أوعيتها الوريدية و الشريانية معها. من الشائع عادة إغلاق الجروح الكبيرة مكان أخذ الطعوم حين يلزم المزيد من الأنسجة المرنة مثل العقب. نحتاج إلى خبرات في جراحة الأوعية الدقيقة

و تجرى عادة من قبل الجراحة التجميلية.

الجروح الاخمصية التي أغلقت أوليا تحتاج إلى أربعة أسابيع من رفع الوزن عن القدم على الأقل. لا يجب أن نمشي على الطعوم الجلدية والشرائح لفترة من ثمانية إلى عشرة أسابيع.إن الفشل في تطبيق ذلك يؤدي إلى فشل الجراحة و يحتاج المريض عندها إلى جراحة إضافية و بقاء فترة إضافية بالمشفى.

5- قدم شاركو:

يحدث الاعتلال المفصلي العصبي في حوالي واحد من سبعمائة مريض سكري. ولا يحدث إلا بوجود الاعتلال العصبي المحيطي, وهو ليس حصرا على مريض الداء السكري بل قد يوجد في أي مرض يتلف الأعصاب المحيطية أو العمود الخلفي للجهاز العصبي المركزي. السبب الأكثر شيوعا هو الداء السكري عادة, واعتلال الأعصاب الكحولي بالدرجة الثانية,

و فقد حس الألم الو راثي ثالثا.والأسباب الأخرى قد تكون تكهف النخاع و التابس الظهري.

آ- سببيات قدم شاركو:

سؤ الوظيفة الوعائية وسؤ وظيفة العصب الحسية الحركية مسوؤلةعن تطور قدم شاركو.بعض الباحثين اتهم الغلكزة اللانزيمة لغراء العظم.ونحن نعتقد أن اجتماع هذه العوامل يسمح بحدوث قدم شاركو.

ب- الآلية المرضية:

قد يتذكر المريض قصة حدوث رض في حوالي أربعين بالمئة من الحالات, إنما يلاحظ عادة تورم غير مبرر وحيد الجانب لإحدى قدميه والتي قد تؤلمه أو لا تؤلمه.قد يحدث التورم صباحا, ولكن سيعود مرة أخرى أثناء النهار بالطور الباكر للإصابة. وبالمرحلة المتقدمة سيتواجد التورم دوما و قد يبدأ بإيلامه.

ج- الموجودات السريرية:

القدم متورمة, دافئة, و لا تبدي تشوه بالشكل في الطور الباكر للإصابة.و عند وجود التشوه قد نشعر بالطقطقة عند منتصف القدم. هذا هو الواسم المرضي للكسر الفعال.عندما يحدث التشوه, يقع عادة في منتصف القدم( مفصل ليسفرانك ) عند الوصل ألكعبي ألمشطي في حوالي ستين بالمائة تحدث عند هذا المستوى. تحدث بقية الأربعين بالمائة عند المفاصل المشطية السلامية, و مستوى المفصل الكعب الزورقي, و مفصل الكاحل. الكسور الأكثر قربا من الكاحل هي الكسور الأكثر شدة من حيث المعالجة وإعادة التأهيل.

د- تشخيص قدم شاركو:

إن معيار عال من الشك واجب عند وضع تشخيص ساري المفعول لكسر شاركو.إن تورم قدم واحدة لدى مريض مصاب باعتلال الأعصاب بدون وجود تقرح يجب اعتباره كسر شاركو حتى يثبت غير ذلك.يجب نفي وجود الأنتان و الخثار الوريدي العميق.ستكون الصور الشعاعية البسيطة سلبية عدة مرات بالطور الباكر لان كسر شاركو يبدأ كأذية أربطة دون دليل علني على تمزق العظم .يفيد في هذه المرحلة ومضان العظام لأنه حساس لاستقلاب العظام المسرع.لا حاجة لإجراء طبقي محوري إذا أظهرت الصورة البسيطة الكسر.إن قدم شاركو الوحيدة أكثر الموجودات شيوعا لكن الداء قد يكون موجودا, فسيحدث الكسر بالقدم الأخرى خلال عام بعد الأولى بنسبة ثلاثين إلى أربعين بالمئة.

ه- المعالجة:

أساس المعالجة الاستمرار برفع الوزن عن القدم.لا يوجد بديل أفضل من العكازات , الو وكر, أو الكرسي المتحرك. قد نضع قالب جبس إنما يجب أن يرفع الوزن عن القدم. وقابل للفك والتركيب وفيه نوافذ تفتح وتغلق لتحري حالة الجلد ويعمل كقالب مغلق تماما, طوال فترة رفع الوزن عن القدم. المرضى الذين لا يستطيعون رفع الوزن عن أقدامهم يمكنهم أن يرتدوا قوالب المشي الجاهزة والتي ستقدم بعض الحماية و تسمح بالشفاء بشكل بطيء.يجب رفع الوزن لمدة ثلاثة أشهر. وهذه يمكن أن تطول أو تقصر حسب التطور السريري.

علامات الشفاء هي تراجع ارتفاع الحرارة, تراجع التورم, و غياب الطقطقة بالفحص السريري. سلسلة الصور الشعاعية البسيطة تجرى كل شهر يجب أن تبدي شفاء الكسر مع شواهد على تبدلات تصلبية عظمية.يجب أن يعطى السبيل للكسر الفعال كي يلتئم حينما نستمر برفع الوزن عن القدم .يجب أن تغيب الطقطقة قبل أن يبدأ المشي. قد يستمر ارتفاع الحرارة والتورم بسبب التهاب المفاصل الاستحالي المحتوم والذي بدا بالتطور في هذه القدم الآن. وقد يحتاج التورم لعام كامل كي يزول. عودة المشي على القدم يجب أن تكون جزئيا و تدريجيا. إن ترقق العظم هو تأثير جانبي محتم على البنى العظمية المجاورة.عودة المشي جزئيا و تدريجيا بعد 4-6 أسابيع ضرورية لتفادي إصابات أخرى.

5- حذاء القدم ذات الاعتلال العصبي:

إن الحذاء الواقي من حدوث القرحات في القدم ذات الاعتلال العصبي غير موجود بعد. و فقط الحفاظ على الحس الواقي في الأطراف يمكنه ذلك.بسبب عدم وجود الحذاء المثالي يجب اختيار الأحذية تبعا لكونها الأقل احتمالا على إحداث تمزق الأنسجة الرخوة. وهذا يتطلب التبطين, و الدعامات, وحجرة كافية للاباخس و روؤس الأمشاط المشوهة. يمكن التغلب على أخطاء الأحذية بالإصرار على مرضى الاعتلال العصبي أن يبدلوا الحذاء والجوارب كل 3-4 ساعات وذلك لان:

1- تعطي المريض الفاقد للحس الواقي لحظة قصيرة ليفحص قدمه بحثا عن الأذية الصامتة التي قد حدثت بالساعات القليلة الماضية.

2- تتغير نقاط الضغط عند تبديل زوج إلى آخر من الأحذية.

3- تبدأ كل الأحذية بفقدان ميزات التبطين و المتانة بعد 3-4 ساعات من الاستعمال, وهذا يسمح للاحتكاك بالازدياد.

تبديل الأحذية والجوارب أثناء اليوم هو أكثر الأسلحة الفردية قوة لدى مريض الاعتلال العصبي لمنع حدوث قرحة جديدة.

آ- أحذية المشي الرياضية المستعملة هذه الأيام مناسبة كحذاء واقي لمريض الاعتلال العصبي (شكل 17 ). إذ لديها حجرة أباخس مدورة, لينة السقف, مبطنة عند حوافها العلوية, مبطنة عند منتصف القدم, يمتد رباطها للاباخس وذلك يسمح بتورم القدم, و فيها ضبان متحرك يمكن تبديله بمقوم عند اللزوم. الأحذية زائدة العمق ذات حجرة أباخس مدورة مفيدة خصوصا للمرضى ذوي الاباخس المشوهة, ويمكن وضع الضبان المتحرك بسهولة بسبب الحجرة الكبيرة(شكل 18 ).

يجب استعمال الأحذية المفصلة عندما يكون لدينا تشوه كافي لا يسمح بارتداء الأحذية الجاهزة. يجب أن تكون عميقة, حجرة مدورة عند الاباخس, عريضة عند العقب.الأشرطة تمتد إلى الاباخس, وفيها قوس طوله كاف و طري و يمكن تبديله وسماكته نصف أنش.

المرضى الذين لديهم بتر قدم قسمي قد يحتاجون لتعديلات خاصة. المرضى ذوي البتر عبر الأمشاط يحتاجون إلى حذاء يمسك الكاحل كي لا يسقط أثناء السير ( شكل 19 ).مرضى كسر شاركو قد يحتاجون أيضا حذاء(شوكا)عالي بشكل كاف ليلائم المقومات السميكة والطرية و يتكيف مع المشية المعدلة بسبب الكسر. سيسأل المريض غالبا عن ارتداء الأحذية المناسبة لملابسه, فقد يلبسوها لفترات قصيرة جدا مع السير بها لمسافة محدودة, ما دام لا يوجد ليهم سوابق قرحة. إنني ادع مرضاي أن يعلموا إنهم مقعدي الحذاء.

ب- المقومات:

وظيفة المقومات حصر الحركة الصقلية العضلية و مخفف للقوى الناظمة أيضا.تعمل أحذية الاعتلال العصبي مع المقومات اللينة بشكل أفضل من المقومات الصلبة. إن مادة البلاستوزويت المقولبة بالحرارة بسماكاتها المتنوعة أكثر تكيفا مع الأحذية العميقة و المفصلة و أحذية الرياضة. يمكن أن تغطى المقومات بمادة السبي نكو أو ب ب ت للمساعدة بتقليل الاحتكاك اقل ما يمكن. يجب الحفاظ على صيانة جيدة لكلا الأحذية و المقومات. إن لبس المقومات والشحاط سيحدث زيادة بالاحتكاك مسببا تحطم الجلد .

6- نصائح للمرضى: افعل و لا تفعل

على المريض أن لا:

• يسير حافيا بأي وقت حتى داخل المنزل

• يلبس الشحاط أو الأحذية الضيقة

• يستعمل أية أداة جارحة ليحف المسامير في القدم

• يلبس وسادات المسامير

• يستخدم أي شكل من الحرارة الخارجية بما في ذلك الفراش الكهربائي و زجاجات الماء الحار و نقع القدم بالماء الحار.

• يدخن أو يجلس قرب المدخنين

يجب على المريض أن:

• يغسل القدمين ويجففهما جيدا و يستخدم الصابون المعتدل

• يلبس جوارب مبطنة للتخفيف من الاحتكاك

• يلبس أحذية مناسبة و لا يلبس حذاء تمزقت بطانته

• تبديل الحذاء و الجوارب مرتين كل يوم

• فحص القدمين بحثا عن جرح بالجلد واخبارالطبيب عنه

• الحفاظ على سكر الدم مضبوط جيدا

• أن يطلب فحصا قدميه عند كل مراجعة لعيادة الطبيب

• أن يطلب من طبيبه الممارس أن يحوله إلى معالج الأقدام إذا تعذر على المريض الاعتناء بقدميه
  

ترجمة الدكتور جرجس عوض- اختصاصي جراحة عامة